最上町社会福祉協議会

はっぴーバスケット申込みフォーム

お住まいの地区の民生児童委員さんに、申し込みがあった情報を提供してもいいですか?(必須)

お名前(必須)

おなまえ(ふりがな)(必須)

申請者の生年月日(必須)

年(西暦) 月 日

申請者の性別(必須)

申請者の住所(最上町以下の住所・番地)(必須)

最上町大字

電話番号(日中連絡がとれる電話番号)(必須)

- -

メールアドレス(必須)

同居人数(必須)

人
※申請者も含めた人数を入力

内訳

・小学生未満 人

・小学生　　 人

・中学生　　 人

・高校生　　 人

今回のはっぴーバスケットはどのようにして受け取りますか?(必須)

・受取希望日

・時間 時ころ

「はっぴーバスケット」へご要望あったらお書きください。(任意)


※「次は○○がほしい」、「こんな情報が欲しい」など

個人情報の取り扱いについて

お申込みに入力して頂いた個人情報について、ご本人の承諾が無い限り第三者に開示、提供は一切いたしません。
またご提供いただいた個人情報を取り扱うに当たり適正な管理を行います。